本報(bào)記者肖揚(yáng)

近年來，為促進(jìn)我國實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行了深入的探索和實(shí)踐，從經(jīng)辦新農(nóng)合、大病醫(yī)療保險(xiǎn)，到小范圍試點(diǎn)的小額保險(xiǎn)，再到近年火熱的百萬醫(yī)療險(xiǎn)和惠民保產(chǎn)品等，保險(xiǎn)業(yè)通過不斷深化保險(xiǎn)保障服務(wù)、提供個(gè)性化保障方案進(jìn)一步填補(bǔ)了市場空缺。中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)提供保險(xiǎn)保障資金達(dá)2110.98萬億元，賠付支出4074.74億元；大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋12.2億城鄉(xiāng)居民，累計(jì)賠付超過6000萬人次。

【資料圖】

商保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大

在行業(yè)專家看來，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋面，一是產(chǎn)品的分層經(jīng)營，二是渠道的差異經(jīng)營，三是創(chuàng)新產(chǎn)品的深度經(jīng)營。大力推進(jìn)人身保險(xiǎn)深入服務(wù)社會(huì)生產(chǎn)生活各個(gè)領(lǐng)域，加強(qiáng)個(gè)性化、差異化、定制化產(chǎn)品開發(fā)能力，實(shí)現(xiàn)需求有對(duì)接、產(chǎn)品有市場、服務(wù)有保障，從而提升人民群眾滿意度和生活的幸福指數(shù)。

“人身險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)該定位于服務(wù)民生保障和經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)，構(gòu)建形成以人民為中心，結(jié)構(gòu)合理、功能完備、保障全面、競爭有序的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給體系。在普惠保險(xiǎn)的范疇中，能否形成可持續(xù)的商業(yè)模式，是商業(yè)保險(xiǎn)在普惠與利潤之間取得平衡仍然需要探索的?！睂＜冶硎尽?/p>

根據(jù)麥肯錫測算，我國老年人和帶病人群的醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中占比高達(dá)60%，但這部分人群的商保保費(fèi)在商?？偙ＹM(fèi)的占比僅約5%。要進(jìn)一步提升商業(yè)健康險(xiǎn)在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比，發(fā)展帶病體保險(xiǎn)是必由之路。

與健康人群相比，帶病人群醫(yī)療開支更多且更頻繁，更有意愿尋求社保外的支付方來減輕財(cái)務(wù)壓力。然而，此類人群在投保傳統(tǒng)的健康險(xiǎn)時(shí)，往往面臨責(zé)任除外甚至被拒保的困境，其保障需求無法得到有效滿足。

近年來，不少保險(xiǎn)公司在帶病體健康險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行了嘗試，但始終難以擺脫“叫好不叫座”的困境。

究其原因，據(jù)一位保險(xiǎn)精算師向記者介紹，一是保險(xiǎn)業(yè)缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)可供參考，產(chǎn)品定價(jià)時(shí)往往會(huì)預(yù)留較高的安全邊際，或在風(fēng)控環(huán)節(jié)采用保守策略，部分產(chǎn)品僅是放寬了投保年齡和投保條件的限制，而非結(jié)合帶病體人群健康狀況量身定制，客戶因身體狀況欠佳等因素被拒保的情況依然普遍存在。二是有效的健康篩查、健康干預(yù)服務(wù)成本較高，但主流醫(yī)療險(xiǎn)期限普遍較短、件均保費(fèi)較低，因此只能搭載單次服務(wù)收費(fèi)較高、發(fā)生率較低的健康服務(wù)，對(duì)降低疾病發(fā)生率、住院率等方面風(fēng)險(xiǎn)減量的價(jià)值有限。三是由于帶病人群的觸點(diǎn)更多在醫(yī)療場景，通過病患互動(dòng)能有效培育客戶投保和購買決策，而傳統(tǒng)渠道以健康體為主，帶病體健康險(xiǎn)產(chǎn)品投放存在“衰減大、效率低、轉(zhuǎn)化難”等問題，普遍面臨承保規(guī)模不足的窘境。

2021年10月8日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)提出，進(jìn)一步推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動(dòng)險(xiǎn)企為消費(fèi)者提供豐富優(yōu)質(zhì)的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品。

根據(jù)《意見》要求，要適當(dāng)放寬投保條件，對(duì)有既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障。同時(shí)降低產(chǎn)品價(jià)格，簡化投保、理賠流程，積極開發(fā)適應(yīng)廣大老年人群需要和支付能力的醫(yī)療保險(xiǎn)和老年人意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品。圍繞兒童生活、教育、醫(yī)療等方面實(shí)際需求，積極開發(fā)有特色的教育年金保險(xiǎn)、殘障兒童保險(xiǎn)、兒童特定疾病保險(xiǎn)等產(chǎn)品，加大對(duì)兒童先心病、罕見病等的醫(yī)療保障。可以說，這些都實(shí)際反映出了保險(xiǎn)供給側(cè)當(dāng)前存在的突出問題，也是接下來行業(yè)需要重點(diǎn)解決的問題。

長期護(hù)理保險(xiǎn)立法提速

作為我國老齡化社會(huì)一項(xiàng)重要制度探索，2016年，長期護(hù)理保險(xiǎn)在全國14個(gè)省份的35個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2020年又新增14個(gè)試點(diǎn)城市。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2022年6月底，長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)已覆蓋全國49個(gè)城市、1.45億人，累計(jì)有178萬人享受待遇。

從目前來看，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，并取得階段性成效，切實(shí)減輕失能人員家庭經(jīng)濟(jì)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)了勞動(dòng)力供給側(cè)改革，社會(huì)各方對(duì)試點(diǎn)總體評(píng)價(jià)良好。

記者從業(yè)內(nèi)了解到，當(dāng)前我國開展長期護(hù)理險(xiǎn)還面臨籌資渠道單一、商業(yè)性長期護(hù)理險(xiǎn)發(fā)展緩慢、缺乏專業(yè)的長期護(hù)理團(tuán)隊(duì)、缺乏系統(tǒng)的監(jiān)督管理體系等困境。

近日，國家醫(yī)保局表示，將研究推進(jìn)相關(guān)立法工作，力爭“十四五”期間基本形成適應(yīng)我國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架。

“長期護(hù)理險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象主要是重度失能人群，其基本界定為臥床不起6個(gè)月以上，失去自理能力。但此前，各地評(píng)定失能的標(biāo)準(zhǔn)卻不盡一致?！敝袊夏陮W(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老齡金融分會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此前國家醫(yī)保局和民政部出臺(tái)的《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》和《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估操作指南》實(shí)際上是針對(duì)長期照護(hù)，而目前失能等級(jí)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系到長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的平衡和持續(xù)發(fā)展?！爱?dāng)前缺乏對(duì)參保者失能狀況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)導(dǎo)致基金的支出壓力不斷增加，也不能保證基金用于真正需要照護(hù)的人群，并發(fā)揮其最大效用?！痹撠?fù)責(zé)人表示。

對(duì)此，國家醫(yī)保局表示，正在研究長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法，進(jìn)一步規(guī)范失能評(píng)估主體、人員、流程和具體要求；探索建立全國統(tǒng)一的護(hù)理需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，建立失能等級(jí)、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目與待遇支付間的關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付，最大限度發(fā)揮基金購買效能。下一步，將指導(dǎo)試點(diǎn)城市加大探索力度，推動(dòng)形成可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，力爭“十四五”期間基本形成適應(yīng)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架。

（文章來源：金融時(shí)報(bào)）

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